Cet article décrit la situation du système de santé avant l’épidémie de Sars-Cov-2. Il expose la logique qui sous-tend les « réformes » depuis 20 ans. La tarification à l’activité (T2A) est présentée en y retraçant sa genèse, ses avantages et ses limites dans un contexte d’un objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam) resserré. La situation en psychiatrie est alors décrite. Son poids économique oblige à en réguler les dépenses. Toutefois, les modalités de prise en charge des patients en psychiatrie entrent en conflit avec la logique même de la T2A car cette activité médicale ne peut pas se penser sans impliquer l’ambulatoire à travers un parcours de soins du patient. Cet article montre ensuite les implications du virage ambulatoire vers l’extrahospitalier et les parcours de santé en lien avec le social, le médicosocial et les aidants. L’expérience de la psychiatrie est prise en exemple pour en dépeindre les complexités. Cet article aborde alors la charge que ce virage engendre pour les aidants dans le système de soin, passage du soin hospitalier au parcours, passage de l’hôpital producteur de soins à l’hôpital élément de la santé d’une population. Puis, mettant en évidence un système de santé en pleine mutation, il relève les adaptations que les acteurs du système ont été capables d’entreprendre pour faire face à la pandémie. Il en dégage ainsi des enseignements et des perspectives de cette crise sanitaire. Cet article conclut sur l’importance d’une offre structurée suivant un continuum de soins du médecin généraliste à l’hôpital et inversement pour une continuité des soins pour le patient.
This article describes the state of affairs in the French healthcare system before the SARS-CoV-2 pandemic and explains the logic behind the “reforms” of the last twenty years. We explain activity-based costing (T2A) and outline its origins, its advantages, and its limits within the context of spending restrictions called for by the National Health Insurance Expenditure Target (ONDAM). We then turn to the situation in psychiatry. The economic weight of psychiatry makes it necessary to regulate expenditure. However, the types of patient care involved in psychiatry conflict with the very logic of activity-based costing, since it is a medical activity that is inseparable from outpatient care as part of a patient care pathway. Our article then demonstrates the implications of the shift toward outpatient care and ambulatory healthcare pathways in the social, medico-social, and care sectors. What has taken place in psychiatry is used as an example to depict the complexities involved in this shift. This article then discusses the burden that this shift places upon carers, as we move from hospital care to care pathways, and from hospitals as producers of care to hospitals as a factor in the health of a population. Then, with emphasis on the great upheaval that the French healthcare system is currently undergoing, the article describes the adaptations that actors within the system are making in order to deal with the pandemic. It thus seeks to draw some lessons and perspectives from the health crisis. The article concludes on the importance of structuring care along a continuum, from general practitioner to hospital and back again, so as to provide continuity of care for the patient.
Este artículo describe la situación del sistema sanitario antes de la epidemia de SARS-COV 2 y expone la lógica que subyace en las “reformas” desde hace 20 años. Se presenta el sistema de fijación de precios basado en la actividad (T2A), describiendo su génesis, sus ventajas y sus límites en el contexto de un objetivo nacional de gasto del Seguro de enfermedad (Ondam) más estricto. A continuación se describe la situación de la psiquiatría. Su peso económico obliga a regular el gasto. Sin embargo, las modalidades de atención al paciente en psiquiatría entran en conflicto con la propia lógica de la T2A porque esta actividad médica no puede pensarse sin implicar la atención ambulatoria a través de una vía de cuidados al paciente. A continuación, este artículo muestra las implicaciones del giro ambulatorio hacia lo extrahospitalario y las vías de atención sanitaria en relación con los sectores social, médicosocial y de los cuidadores. La experiencia de la psiquiatría se utiliza como ejemplo para describir las complejidades que conlleva. A continuación, este artículo analiza la carga que este giro supone para los cuidadores en el sistema asistencial, el paso de la atención hospitalaria alo recorrido asistencial, el paso del hospital como productor de cuidados al hospital como componente de la salud de un grupo humano. Luego, al destacar un sistema sanitario en plena mutación, señala las adaptaciones que los actores del sistema pudieron emprender para hacer frente a la pandemia. De este modo, extrae lecciones y perspectivas de esta crisis sanitaria. Este artículo se concluye sobre la importancia de una oferta estructurada siguiendo un continuum de atención desde el médico de cabecera hasta el hospital y viceversa para una continuidad de la atención al paciente.
