Diagnostic approach to acute infectious diarrhea: the state of the art

Résumé En Fr Es

A continuously increasing number of enteric microorganisms is being recognized as responsible for acute infectious diarrhea. Accordingly, the need of a low cost and effective approach to diagnosis and management of diarrhea is at present a pressing problem for both policy makers and physicians. This paper reviews the available information on the issue, attempting to answer whether fecal leukocytes, occult blood, fecal lactoferrin or any combination of these screening tests with clinical data allow the identification of a majority of cases of inflammatory, invasive diarrhea. After a preliminary section dealing with pathophysiological considerations on the inflammatory response of intestinal mucosa to infection by pathogenic agents and a summarized revision of the pioneering studies on the value of fecal leukocytes in the discrimination between bacillary and amebic dysentery, a critical analysis is made of later studies which addresses to the reliability of different approaches in the discrimination between invasive and noninvasive diarrhea. Several methodological flaws found in the revised studies are discussed, particularly those related to the role of fecal leukocytes as a diagnostic clue for inflammatory diarrheas. The most relevant problems identified are related to the study designs, estimates of diagnostic accuracy, the effect of variation in study validity on estimates of diagnostic accuracy, and the generalizability of results. Likewise, potential confounding and bias sources (such as different clinical and epidemiologic features of acute diarrhea, and frequent finding of mixed-agent diarrheas) are emphasized, particularly for studies performed in developing countries. Fecal lactoferrin appears to be a promising indicator of inflammatory diarrheas, although its ultimate utility in different clinical and field settings require further studies. Finally, the need to conduct a scientific overview (meta-analytic study) of primary studies performed on the issue is emphasized. Such a quantitative method is a potentially useful strategy to settle the yet unsolved questions mentioned above.

Diagnostic des diarrhées infectieuses aiguës : le point sur la question On reconnaît actuellement un nombre croissant de micro-organismes responsables de la production de diarrhées infectieuses aiguës. Il est donc nécessaire pour les médecins et les autorités administratives médicales de compter sur un système de diagnostic efficace et peu coûteux. C'est ce que nous étudions dans cet article. Nous essayons de déterminer si la présence de leucocytes fécaux, de sang fécal occulte, de lactoferrine fécale, ou une combinaison de ces tests de triage avec les données cliniques permettent l'identification d'une majorité de cas de diarrhée inflammatoire. Après une section préliminaire destinée a la révision de la physiopathologie de la réponse inflammatoire de la muqueuse intestinale à l'infection par organismes pathogènes et une brève revue des premières études sur la valeur des leucocytes fécaux pour la discrimination entre les dysenteries bacillaires et amibiennes, nous faisons une analyse critique des plus récentes approches diagnostiques consacrées a la discrimination entre les diarrhées invasives et non-invasives. Plusieurs limitations méthodologiques trouvées sont discutées, notamment celles concernant le rôle des leucocytes fécaux en tant qu'indicateurs de diarrhées inflammatoires. Les problèmes les plus importants son ceux qui concernent la préparation des études, l'effet de la variation dans la validité des études sur l'exactitude diagnostique du test d'intérêt, et la possibilité de généralisation des résultats. Nous soulignons aussi des problèmes potentiels de confusion et de biais, surtout dans les études réalisées dans des pays en voie de développement, tel que la variation des tableaux cliniques et épidémiologiques par rapport aux pays industrialisés, et l'identification très fréquente des diarrhées aiguës avec plus d'un germe (diarrhées mixtes). La lactoferrine fécale semble être un test de triage potentiellement utile pour identifier les diarrhées inflammatoires, bien que la démonstration définitive de son utilité dépende d'études futures dans différents contextes cliniques et épidémiologiques. Finalement, nous discutons sur la nécessité de réaliser une révision scientifique d'ampleur (approche méta-analytique) des études primaires réalisées. Une telle approche méta-analytique est soulignée comme une stratégie quantitative potentiellement utile pour répondre à des questions qui restent encore insuffisamment résolues.

Enfoque diagnóstico de las diarreas agudas infecciosas: el estado actual del problema El número de microorganismos reconocidos como enteropatógenos capaces de producir diarrea aguda infecciosa está en incremento continuo. Por ello, tanto los clínicos como las autoridades de salud requieren con apremio de un enfoque efectivo y de bajo costo para el diagnóstico y el manejo de la diarrea. Este artículo revisa la información disponible sobre el tema, intentando responder si la presencia de leucocitos fecales, sangre oculta, lactoferrina fecal, o una combinación de estas pruebas de tamizaje con datos clínicos, puede permitir la identificación de la mayoría de casos de diarrea inflamatoria. Luego de una sección preliminar relativa a la fisiopatología de la respuesta inflamatoria de la mucosa intestinal frente a la infección por organismos patógenos y una breve revisión de los estudios pioneros sobre el valor de los leucocitos fecales en la discriminación entre disentería bacilar y amebiana, se realiza un análisis crítico de los estudios posteriores dirigidos a evaluar la confiabilidad de diferentes enfoques en la distinción entre diarrea invasiva y no invasiva. Se discute varias limitaciones metodológicas halladas en los estudios revisados, particularmente aquellos relacionados al rol de los leucocitos fecales como un indicador de diarreas inflamatorias. Los problemas más relevantes identificados tienen que ver con los diseños de estudio, el efecto de la variación en la validez de los estudios sobre la exactitud diagnóstica, y la factibilidad de generalizar los resultados. Igualmente, se enfatiza sobre las fuentes potenciales de confusión y sesgo (tales como manifestaciones clínicas y epidemiológicas diferentes, y el hallazgo frecuente de diarreas mixtas), particularmente para estudios realizados en países en desarrollo. La lactoferrina fecal parece ser una prueba prometedora para distinguir las diarreas inflamatorias, si bien su utilidad final en diferentes contextos clínicos y de campo requiere de estudios adicionales. Finalmente, se puntualiza sobre la necesidad de llevar a cabo un estudio cuantitativo (meta-analítico) de los estudios primarios realizados sobre el tema, como una estrategia potencialmente útil para resolver las preguntas que todavía quedan sin respuesta definitiva.