Secteur public et secteur privé dans le domaine de la santé aux Etats-Unis : une distinction trompeuse

Résumé En Fr

This article argues that the relative mix of public and private financing and provision of health services is not the decisive factor in understanding the powerful forces that are currently transforming the health sector in the United States. On the demand-side, the decisive forces of change are related to the increasing intervention of public and private health care payers in management functions. On the supply side, the growth of private non-profit as well as investor-owned multi-institutional hospital systems and the emergence of vertical integration is changing the structure of health care organization. In the future, potentially significant dichotomy would be one which distinguishes not between private versus public but rather between large horizontally and vertically integrated organizations and individual hospitals and office-based practices, whose existence is now jeopardy.

Cet article développe l'idée selon laquelle la distinction entre secteur public et secteur privé n'est pas la plus décisive pour comprendre l'évolution en cours du secteur de la santé, notamment aux Etats-Unis. Une analyse en termes de demande et d'offre du secteur de la santé montre que les principales transformations relèvent d'évolutions internes à chaque sous-secteur ou de facteurs transverses par rapport à ceux-ci. Du côté de la demande, les facteurs décisifs semblent plus toucher aux modalités de remboursement des prestataires de soins, tant au niveau des payeurs publics qui deviennent négociateurs actifs, et non plus passifs, des tarifs avec les prestataires de soins, que des payeurs privés (essentiellement les employeurs et les plans d'assurance privés). Du côté de l'offre, on assiste à un changement structurel au profit des systèmes à hôpitaux multiples, possédés par des chatnes commerciales ou des groupes à but non lucratif, et au détriment des hôpitaux isolés. L'avenir du secteur de la santé sera sans doute largement régi par la constitution de groupes, par intégration horizontale ou verticale. On peut se demander si les petits groupes d'hôpitaux et de médecins indépendants survivront, à terme, face à des groupes composites médecins-hôpitaux.