Le cycle de vie pour prioriser les patients aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie : défis éthiques et pratiques

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Dans le contexte extrême d’une pandémie, lorsque les besoins en ressources de soins intensifs dépassent l’offre, les travailleurs de la santé sont contraints de faire des choix déchirants pour déterminer qui vit et qui meurt. Un protocole de triage pour prioriser l’accès aux lits de soins intensifs a été élaboré au Québec pour guider les décisions d’allocation des ressources. Le but de cet article est d’aborder les défis de l’utilisation de l’âge dans les décisions de triage, sous la forme de la règle de décision du « cycle de vie », pour départager des patients qui auraient la même priorité d’accès étant donné leur condition clinique similaire. Après les explications sur le fonctionnement des protocoles de triage pour l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie, dont celui du Québec, nous analysons la question de l’application de la règle de décision du cycle de vie. L’analyse de cette règle passe par une exploration des divers arguments concernant l’utilisation de l’âge comme critère dans les décisions de triage. Ensuite, nous présentons un consensus d’expert issu de plusieurs itérations qui a permis de proposer une stratégie d’application uniforme de la règle de décision du cycle de vie. L’utilisation de l’âge dans les décisions de triage pour l’accès aux soins intensifs comporte des défis tant conceptuels que pratiques. Plusieurs stratégies de l’utilisation de l’âge existent : comme prédicteur indépendant de la survie, pour la maximisation des années de vie, en tant que limite équitable selon l’argument du fair innings, selon les cycles de vie. Chacune propose des arguments spécifiques qui appellent à différentes interprétations de la justice. Il émerge du consensus d’expert une seule interprétation possible de la règle de décision du cycle de vie : celle de l’équité intergénérationnelle. La stratégie développée considère qu’au moins 25 ans doivent séparer les générations pour en respecter l’esprit. Sans être parfaite, la stratégie permet d’appliquer de manière cohérente l’équité intergénérationnelle. Des recherches plus poussées sont nécessaires pour valider les protocoles de triage qui sont développés pour prioriser l’accès aux soins intensifs en contexte de pandémie.

In the extreme context of a pandemic, when the need for critical care resources exceeds supply, health care workers are forced to make agonising choices about who lives and who dies. A triage protocol for prioritising access to critical care beds has been developed in Quebec to guide resource allocation decisions. The purpose of this paper is to address the challenges of using age in triage decisions, in the form of the "life-cycle" decision rule, to discriminate between patients who would have the same priority for access given their similar clinical condition. After explaining how triage protocols for access to intensive care in the extreme context of a pandemic, including Quebec, we analyse the issue of the application of the life-cycle decision rule. The analysis of this rule involves an exploration of the various arguments concerning the use of age as a criterion in triage decisions. Next, we present an expert consensus from several iterations that has led to a proposed strategy for consistent application of the life cycle decision rule. The use of age in triage decisions for access to intensive care presents both conceptual and practical challenges. Several strategies for the use of age exist: as an independent predictor of survival, for maximising life years, as an equitable boundary according to the fair innings argument, according to life cycles. Each offers specific arguments that call for different interpretations of justice. From the expert consensus, only one possible interpretation of the life cycle decision rule emerges: that of intergenerational equity. The strategy developed considers that at least 25 years must separate the generations to respect the spirit of the rule. While not perfect, the strategy is consistent in its application of intergenerational equity. Further research is needed to validate the triage protocols that are developed to prioritise access to critical care in the context of a pandemic.