Analysing poor nursing care in hospitals in England: The policy challenge

Résumé En Fr

There have been several high profile reports of poor nursing care in hospitals in England of late. Criticism of nursing has also featured prominently in the popular media. This paper examines the complex mix of contributory factors that have created this situation, and identifies the issues that need to be addressed if policy making in this area is to improve the situation. Action is required in a number of areas, including: strengthening ward leadership, introducing measures such as “intentional rounding”, and acknowledging the “emotional labour” of caring, however many recommendations have centred on the education of nurses and seemingly overlooked these other crucial issues.

Le travail infirmier en Angleterre a fait l’objet de nombreuses critiques qui font état d’un déclin de la qualité du soin comme care (Francis Inquiry 2013; The Health Service Ombudsman’s report [Abraham 2011), Care Quality Commission 2011). Les commentaires proposés - notamment dans les médias populaires - tendent à faire porter la responsabilité de ces dysfonctionnements sur les infirmières. Cet article remet en question cette explication en analysant l’ensemble des facteurs qui engendrent un déficit de qualité des soins.Plusieurs publications officielles dans la première décennie des années deux mille ont relevé des pratiques défaillantes de soins infirmiers engendrant des douleurs chez les patients, des négligences de soin lors des repas, des toilettes. D’une manière plus générale, la personne malade n’apparaît ni respectée, ni bien soignée (Abrahams 2011; CQC 2011). Ces rapports ont été amplement médiatisés. En première analyse, les raisons invoquées soulignent que le niveau de formation des infirmières serait inversement proportionnel à leur capacité à prendre soin des personnes malades (Marrin 2009).L’article met ces questions en perspective en les replaçant dans leur contexte politique. L’approche présentée s’appuie sur une analyse de la littérature sur le soin infirmier et le travail de l’infirmière praticienne. Les auteures relèvent six axes principaux qui affectent la qualité des soins ; l’organisation spatiale des services, le rôle de la responsable du service, la définition d’objectifs non uniquement quantitatifs, la culture organisationnelle, l’attention envers les équipes soignantes, la formation des soignants et la prise en compte du travail émotionnel du soignant. L’article montre que le déficit en soin relève de la combinaison de ces facteurs. L’amélioration des soins délivrés requiert qu’ils soient donc considérés conjointement. Ils sont successivement présentés ci-dessous.L’organisation spatiale des services isole désormais les patients et les soignants contrairement aux services Nightingale où les infirmières pouvaient voir l’ensemble des patients et être vues par eux. Pour préserver la confidentialité et réduire les infections, tout en limitant le risque d’isolement des personnes, des rondes systématiques ont eu un effet positif aux États-Unis et ont été développées aussi au Royaume-Uni.Le rôle de la responsable du service comporte trois aspects (experte en nursing et gestionnaire de l’équipe soignante, formatrice des infirmières et des autres soignants, éducatrice vis-à-vis des patients). Cependant les rôles d’expert clinique et de manager d’équipes peuvent entrer en tension et engendrer un moindre investissement des soignantes dans le cas de relations tendues et de désaccord avec le chef de service sur les finalités de l’activité du service. En Angleterre, les cadres infirmiers ont de nombreuses perspectives d’emploi. Ils évitent les services dans lesquels ils estiment que la qualité des relations interprofessionnelles ou la rémunération ne correspondent pas à leurs attentes et aux responsabilités exigées.Un autre facteur qui nuit aux soins est la multiplication des objectifs et des évaluations essentiellement quantitatives qui ont été définies et imposées, parfois en contradiction avec le sens et la valeur que les soignants donnent à leur travail. La culture organisationnelle a aussi un impact important sur l’efficacité et la qualité des soins délivrés. Le lien entre bien-être des personnes malades et celui des équipes est avéré.De nombreux débats ont eu lieu dans la presse médicale et populaire sur la formation des infirmières, qui ont généralement condamné la réforme des années quatre-vingt, au motif qu’elle ne produisait pas des infirmières capables d’une attitude compassionnelle. Le programme « Project 2000 » a introduit des changements importants dans la formation infirmière. Il avait pour objectif de former des infirmières d’un niveau universitaire et de développer leur esprit critique. Le recours aux stagiaires comme force de travail sur les terrains de stage était par ailleurs limité. Aucune preuve n’a été donnée que ce système engendrait une qualité des soins dégradée. Un autre point en discussion porte sur le caractère invisible et non organisé du travail émotionnel des infirmières, qui peut conduire celles-ci au burn-out et déboucher sur des soins de mauvaise qualité.Selon cette analyse de la littérature, les faiblesses relevées dans les soins délivrés aux personnes malades apparaissent donc imputables aux modèles d’organisations soignantes et non à la catégorie de personnel stigmatisé que sont désormais les infirmières.