Quelles pratiques en assistance médicale à la procréation devant un patient à risque viral ?

Résumé En Fr

The rules relating to good clinical and biological practice in Assited Reproductive Technologies (ART) concerning the management of patients infected with HIV, HBV or HCV have changed several times since 2001, until the latest decree dated 5 October 2023, which definitively abandons the term ‘viral risk’ and allows all establishments authorised to carry out intrauterine insemination or ART techniques to manage these patients. The previously detailed recommendations have disappeared altogether, since all that remains is the requirement for multidisciplinary care. It is therefore now necessary to base the management of these patients on the infectious diseases and hepatology recommendations relating to these different viruses. Management of HIV patients is based on the systematic initiation of antiretroviral treatment for at least 6 months, to control HIV viral load and CD4+ lymphocyte count. It is important to ensure good compliance and efficacy of the treatment, with a target viral load of less than 50 copies/mL and a CD4+ count > 200/mm3, as well as the absence of urogenital infection. If the patient is likely to become pregnant, it is important to ensure that the antiretroviral treatment is compatible with pregnancy. Regarding to the management of patients with HBV, in the absence of treatment it is important to ensure that the viral load remains stable at less than 2000 IU/mL and that the virus has no impact on liver function. If this is not the case, it will be necessary to discuss the introduction of treatment compatible with the child’s plans. It is essential to ensure that the partner of the infected person is immune to HBV. For patients infected with HCV, the existence of curative treatment means that each patient carrying the virus must be treated before any ART care; treatment before the introduction of curative treatment must be reserved exclusively for emergencies. HTLV oncoviruses can be screened in patients from endemic areas such as south-west Japan, the Caribbean, Latin America, tropical Africa and certain regions of the Middle East and Australo-Melanesia. The main aim of screening is to prevent transmission to the child and partner. The treatment of patients infected with one or more of these viruses should never be the only reason for their undergoing ART ; this must be linked to the existence of infertility.

Les règles liées aux bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation (AMP) relatives à la prise en charge des patients infectés par le VIH ou les virus de l’hépatite B (VHB) ou C (VHC) ont changé plusieurs fois depuis 2001, jusqu’au dernier arrêté, datant du 5 octobre 2023, qui abandonne définitivement le terme « risque viral » et permet à l’ensemble des établissements autorisés à pratiquer les inséminations intra-utérines ou les techniques d’AMP de prendre en charge ces patients. Les recommandations, qui étaient jusqu’alors détaillées, ont totalement disparu puisqu’il ne subsiste désormais que l’obligation d’une prise en charge pluridisciplinaire. Il est donc maintenant nécessaire de baser la prise en charge de ces patients sur les recommandations d’infectiologie et d’hépatologie liées à ces différents virus. Concernant la prise en charge des patients VIH, elle s’articule autour de la mise en place systématique d’un traitement antirétroviral depuis au moins six mois, qui permet le contrôle de la charge virale VIH et du taux de lymphocytes CD4+. Il est important de s’assurer de la bonne observance et de l’efficacité du traitement, avec un objectif de charge virale + > 200/mm3, ainsi que de l’absence d’infection urogénitale. Pour la patiente susceptible de porter l’enfant, il est important de s’assurer que le traitement antirétroviral est bien compatible avec la grossesse. Pour les porteurs du VHB, en cas d’absence de traitement, il faut s’assurer que la charge virale reste stable et < 2 000 UI/mL et que le virus n’a pas de retentissement sur la fonction hépatique. Dans le cas contraire, il faudra discuter la mise en place d’un traitement compatible avec le projet d’enfant. Concernant le conjoint ou la conjointe de la personne infectée, il est impératif de s’assurer de son immunité contre le VHB. Pour les patients infectés par le VHC, l’existence d’un traitement curatif entraîne que chaque patient porteur du virus doit être traité avant toute prise en charge en AMP, la prise en charge avant la mise en place d’un traitement curatif doit être exclusivement réservée aux urgences. Concernant les oncovirus de type virus T lymphotropique humain, ils peuvent être recherchés chez les patients originaires de zones d’endémie comme le sud-ouest du Japon, les Caraïbes, l’Amérique Latine, l’Afrique tropicale et certaines régions du Moyen-Orient et d’Australo-Mélanésie. Le but essentiel de ce dépistage est de prévenir la transmission à l’enfant à naître et au conjoint ou à la conjointe. La prise en charge des patients infectés par un ou plusieurs de ces virus ne doit en aucun cas motiver à elle seule la prise en charge en AMP ; celle-ci doit être liée à l’existence d’une infertilité.