Les dispositifs de prévention, entre complexité et contrôle

Résumé En

IntroductionLes dispositifs de prévention de santé publique s’adressent aux déterminants distaux ou proximaux de la santé et de la maladie. Ils cherchent in fine à réduire la morbi-mortalité et/ou les inégalités sociales de santé. Ces dispositifs sont pris dans une tension entre complexité et contrôle. D’une part, on reconnaît qu’ils engagent des jeux d’acteurs, des interactions avec d’autres dispositifs, qu’ils sont investis de sens variés, etc. D’où un appel croissant aux sciences humaines, à la théorisation, avec une reconnaissance du caractère singulier, avec une place à accorder aux effets imprévus, aux rétroactions du contexte sur les schèmes d’action. Mais d’autre part, ces dispositifs passent à travers différents cribles visant à en contrôler les effets. Parmi ces filtres, on trouve l’idée que ces dispositifs sont traversés par l’exigence d’avoir été évalués et d’avoir fait « leurs preuves ». Cette exigence de contrôle et de maîtrise pousse à leur décontextualisation et à leur standardisation.MéthodologieIl s’agit de clarifier conceptuellement cette tension pour tenter de la dénouer, ou à tout le moins de l’éclairer. En s’inspirant des travaux de Nancy Cartwright sur l’ « evidence based policy » (2013), il s’agira d’essayer de resituer l’exigence de preuve dans un ensemble de finalités et d’arguments. Selon elle, l’exigence d’avoir des preuves concernant les dispositifs de santé publique s’applique non pas à ce dispositif lui-même, mais aux arguments avancés au moment où l’on veut appliquer ces dispositifs dans un contexte différent de celui dans lequel une expérience a été faite. L’exigence de preuve ne prend sens qu’au sein d’une délibération.Résultats et discussionAvoir de bonnes raisons de penser qu’un dispositif donné pourra résoudre un problème donné, suppose, selon Cartwright, de disposer comme ressources épistémiques : 1) de régularités qui ressemblent à des lois ; 2) d’une connaissance des facteurs supportant et des causes contributives des effets attendus ; 3) d’une connaissance du terrain pour comprendre les rapports entre concret et abstrait ; 4) des voies causales (« unbroken bridges ») par lesquelles la cause peut voyager jusqu’à l’effet. Clarifier ces prérequis dessine une façon particulière d’articuler complexité et contrôle, c’est-à-dire d’une part l’exigence de rechercher des preuves dans les jugements sur l’opportunité des dispositifs, et d’autre la visée de compréhension de ceux-ci.