Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques françaises et perspectives de prévention

Résumé Fr En

En France, les connaissances épidémiologiques des évènements indésirables associés aux soins dans le secteur des Ehpad sont parcellaires. Une étude observationnelle descriptive a été menée au sein de 25 Ehpad pendant 15 jours entre 2016 et 2017. Elle avait pour objectif de décrire les types d’évènements indésirables associés aux soins et d’en évaluer leur gravité, fréquence de survenue et criticité. Quatre-vingt-six types d’évènements indésirables associés aux soins appartenant à 13 domaines de risques ont été identifiés (dont 31 par un médecin-enquêteur). Parmi ces types d’évènements, 11 présentaient une criticité « non acceptable » en l’état et 39 une criticité « à surveiller ». Le travail des Ehpad devrait s’orienter autour des types d’évènements indésirables associés aux soins : perte/altération de dispositif médical, défaut d’administration de médicament, défaut de coordination inter structures, défaut de planification/continuité des soins, défaillance du système d’information, perte/altération du linge et sortie inopinée. La préconisation d’axes prioritaires de prévention et d’amélioration dans les Ehpad doit être étudiée.

Knowledge in France on the subject of care-related adverse events in the nursing home sector is sparse. An observational descriptive study was conducted in 25 nursing homes over a period of 2 weeks over periods of two weeks between 2016 and 2017. It aimed to describe the types of care-related adverse event, and to assess their seriousness, frequency of occurrence, and criticality. Eighty-six types of care-related adverse event belonging to 13 risk domains were identified (31 by the investigating physician). Among these types of event, 11 corresponded to an unacceptable level of criticality, and 13 were categorised as warranting surveillance. Efforts in nursing homes should focus on the various types of care-related adverse event: loss of or damage to a medical device; failure to administer a medication; failure to coordinate between structures; shortfalls in planning and care continuity; shortfalls in the information system; loss of or damage to laundry items; unplanned escapade. Recommendations on the main lines of prevention and improvement in nursing homes should be the subject of future study.