Nouveautés dans la prise en charge des angiodysplasies digestives

Résumé En Fr

Gastrointestinal angiodysplasia are the most common vascular lesions of the digestive tract. Risk factors include age, aortic stenosis (Heyde syndrome), chronic renal failure, cirrhosis and von Willebrandt’s disease. Diagnosis is often made in the setting of occult or overt gastrointestinal bleeding. Due to their preferential location in the jejunum and colon, most lesions are diagnosed during upper endoscopy or colonoscopy. In cases where small bowel bleeding is suspected, capsule endoscopy is the gold standard diagnostic exam. A meta-analysis has recently shown that its diagnostic yield is optimal within 48 hours following an overt bleeding episode, and it is recommended to respect this time frame (European Guidelines). Capsule endoscopy is ideal in terms of patient tolerance. However, it is tedious and time-consuming to interpret and requires expertise. In the recent years artificial intelligence applied to capsule endoscopy has developed significantly. Its contribution is now major, with improved diagnostic yield and reduced interpretation time. Argon plasma coagulation during endoscopy is the first-line treatment for gastrointestinal angiodysplasia. Deep enteroscopy is the preferred procedure for ablation of small bowel angiodysplasia. Motorized spiral enteroscopy has enabled easier access to deep small bowel lesions and a shorter procedure time, since it was first used in 2016. However, it has been withdrawn from the market since July 2023, given the occurrence of serious adverse events (perforations). More centres should be equipped with double-ballon enteroscopes in France.The recent results from the randomized controlled OCEAN trial confirm that long-acting release somatostatin analogues (Octreotide) significantly reduce transfusion needs when endoscopic treatment has failed. Thalidomide is also an interesting treatment option, as demonstrated in a randomized control trial published in November 2023, with a reduced recurrence rate of bleeding after 4 months of treatment and during the following year. In the specific case of Heyde syndrome, percutaneous aortic valve replacement (TAVI) also reduces transfusion requirements.

Les angiodysplasies sont les lésions vasculaires les plus fréquentes du tube digestif. Elles surviennent essentiellement chez les patients âgés ou présentant des facteurs de risque tels que le rétrécissement aortique (syndrome de Heyde), l’insuffisance rénale, la cirrhose et la maladie de von Willebrandt. Leur mode de révélation principal est un saignement occulte ou extériorisé. Du fait de leur localisation préférentielle jéjunale et colique, leur diagnostic se fait dans la majorité des cas au cours d’une gastroscopie ou d’une coloscopie. Dans le cas d’une suspicion de saignement de l’intestin grêle, l’examen de référence est la vidéocapsule endoscopique. Une méta-analyse a montré que son rendement diagnostique était maximal lorsqu’elle était réalisée dans les 48 heures suivant un évènement hémorragique extériorisé. Cette donnée est désormais intégrée aux recommandations européennes. Cet examen idéal en termes de tolérance pour le patient peut mettre à l’épreuve la patience et l’expertise du gastroentérologue du fait de sa lecture fastidieuse et chronophage. Le développement exponentiel de l’intelligence artificielle se met au service de la vidéocapsule et permet d’améliorer les performances diagnostiques tout en réduisant le temps de lecture. Le traitement de première intention des angiodysplasies digestives est la coagulation au plasma argon. L’entéroscopie profonde est l’examen endoscopique clé pour le traitement des angiodysplasies grêliques. Depuis 2016, l’entéroscopie motorisée spiralée était la grande nouveauté permettant un accès plus aisé à l’intestin grêle tout en diminuant la durée de la procédure. Mais, elle a été retirée du marché en juillet 2023 du fait de la survenue d’évènements indésirables graves (perforations digestives). Davantage de centres doivent s’équiper en entéroscopie double-ballon en France.Dans les situations d’échec du traitement endoscopique, l’essai contrôlé randomisé OCEAN a récemment apporté la preuve de l’efficacité des analogues de la somatostatine, avec une diminution des besoins transfusionnels. La thalidomide est une option de traitement également intéressante comme démontré dans un essai contrôlé randomisé publié en novembre 2023. La thalidomide diminue les récidives hémorragiques après un traitement de 4 mois et semble maintenir son effet l’année suivante. Dans le cas particulier du syndrome de Heyde, le remplacement de la valve aortique par voie percutanée (TAVI) diminue également les besoins transfusionnels.