Dysfonction du sphincter d’Oddi : physiopathologie, épidémiologie et prise en charge thérapeutique

Résumé Fr En

Les maladies bilio-pancréatiques comportent un corpus riche et varié au sein duquel on trouve une entité particulière qui est la dysfonction du ­sphincter d’Oddi. Cette dernière constitue un diagnostic d’élimination, ­parfois ­difficile à affirmer. Elle survient le plus souvent chez des patients cholécystectomisés qui, à distance de la chirurgie, présentent une récidive de douleurs ­biliaires. Il existe un équivalent sur le versant pancréatique avec une dysfonction du sphincter d’Oddi responsable d’épisodes de pancréatite aiguë dite « idiopathique » à répétition.L’association de douleurs biliaires ou pancréatiques, de perturbations biologiques (cytolyse et cholestase ou hyperlipasémie) et une dilatation canalaire soit biliaire soit pancréatique à l’imagerie, permet d’évoquer le diagnostic. Avant de porter le diagnostic de dysfonction du sphincter d’Oddi, il faudra éliminer les causes plus fréquentes de douleurs biliaires ou pancréatiques. Une fois le diagnostic évoqué sur la clinique, la biologie et l’imagerie, la dysfonction du sphincter d’Oddi est classée en trois types selon la classification de Milwaukee. Cette classification permet de guider la thérapeutique. L’examen de référence est la manométrie oddienne permettant de mesurer la pression dans le sphincter ­biliaire et/ou pancréatique. Cet examen est invasif et expose à un risque ­important de pancréatite aiguë iatrogène (11 %). La scintigraphie de vidange biliaire peut se substituer à la manométrie si elle met en évidence un allongement du temps de transit de la bile entre le hile et le duodénum. Il n’y a pas d’équivalent à la scintigraphie pour l’exploration de la dysfonction oddienne pancréatique. L’IRM pancréatique avec injection de sécrétine stimulant la sécrétion pancréatique pourrait être une alternative, mais nécessite d’être plus étudiée.Le traitement de la dysfonction du sphincter d’Oddi à expression biliaire doit avant tout être médical. On peut proposer comme traitement de fond la prise de trimébutine. L’usage de dérivés nitrés est à réserver en cas de crise douloureuse. Les inhibiteurs calciques ont été étudiés dans cette indication. Pour les échecs du traitement médical, et à l’exception de la dysfonction du sphincter d’Oddi de type III de la classification de Milwaukee, la sphinctérotomie endoscopique a une bonne efficacité sur les douleurs et permet dans un grand nombre de cas de les faire disparaitre. La prise en charge de la dysfonction du sphincter d’Oddi à expression pancréatique est plus complexe. Le traitement médical reste une première étape, mais en cas d’échec de ce dernier, la double sphinctérotomie biliaire et pancréatique ne permet pas une résolution des douleurs dans un grand nombre de cas. De plus, dans cette indication précise, le cathétérisme bilio-pancréatique expose à un risque de pancréatite aiguë plus important que dans les autres indications ce qui nécessite une bonne information du patient sur les bénéfices et les risques encourus, un opérateur entrainé et enfin la mise en place des moyens habituels de prévention de la pancréatite post-cathétérisme rétrograde.

Biliary and pancreatic diseases comprise a rich and varied corpus of pathologies. A particular entity is the dysfunction of the sphincter of Oddi. It is a diagnosis of elimination and is difficult to identify. It is most common in cholecystectomised patients who present with recurrent biliary pain. An equivalent on the pancreatic side is responsible for recurrent episodes of pancreatitis.The association of biliary or pancreatic pain, biological abnormalities ­(cytolysis and cholestasis or hyperlipasemia) and biliary or pancreatic duct dilatation on imaging allows the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. It is always ­necessary to rule out the more common causes of biliary or pancreatic pain. Once the diagnosis has been made on clinical, biological and imaging grounds, sphincter of Oddi dysfunction is classified into three types according to the Milwaukee classification. This classification is used to guide therapy. The reference test is endoscopic manometry of the sphincter of Oddi, which measures the pressure in the biliary and/or pancreatic sphincters. Unfortunately, this type of test is ­invasive and carries a significant risk of iatrogenic acute pancreatitis (11%). Biliary scintigraphy can replace manometry if it shows a prolonged transit time of bile between the hilum and the duodenum. Unfortunately, there is no equivalent to scintigraphy for investigating pancreatic sphincter of Oddi dysfunction. Pancreatic MRI with injection of secretin, which stimulates pancreatic secretion, may be an alternative but needs further investigation.Treatment of sphincter of Oddi dysfunction with biliary obstruction must be ­primarily medical. Trimebutine can be suggested as a background treatment. The use of nitrates should be reserved for painful crises. Calcium channel blockers have also been studied in this indication. If medical treatment fails and with the exception of type III sphincter of Oddi dysfunction according to the Milwaukee classification, endoscopic sphincterotomy has a good effect on pain and in many cases allows it to disappear. The management of sphincter of Oddi dysfunction with pancreatic expression is more complex. Medical treatment remains a first step, but if it fails, double biliopancreatic sphincterotomy does not eliminate the pain in a large number of cases. Moreover, in this specific indication, endoscopic cholangiopancreatography exposes the patient to a higher risk of acute pancreatitis than in other pathologies, which requires good patient information on the benefits and risks involved, a trained operator and, finally, the application of the usual means of preventing post ERCP pancreatitis.