Crafting Universal Health : bureaucratic Agency in the Evolution of Brazil’s Health System Élaborer un Système de Santé Universel : le rôle de la bureaucratie dans l’évolution du système de santé brésilien Construindo a Saúde Universal : agência burocrática na evolução do sistema de saúde do Brasil En Fr Pt

Résumé Fr En Pt

Le système public de santé brésilien couvre plus de 150 millions de personnes sur le plus grand territoire d’Amérique du Sud, ce qui en fait l’un des plus grands systèmes universels au monde. La compréhension de ce processus peut fournir des enseignements précieux sur la manière de mettre en place un système de santé universel et décentralisé, notamment dans un pays autrefois considéré comme l’un des plus inégalitaires de la planète. Cette thèse examine le rôle des gestionnaires publics fédéraux, en particulier au sein du Ministère de la Santé, ainsi que celui des spécialistes de la santé publique, les sanitaristas, qui ont constamment œuvré au sein de l’État pour construire et consolider le Système Unique de Santé (SUS). La recherche adopte une étude de cas retraçant le parcours de l’universalisation de la santé depuis les années 1970, lorsque le processus de réforme a commencé à prendre de l’ampleur, jusqu’à la crise politique de 2016. L’approche théorique s’appuie sur les théories du changement institutionnel et sur un cadre analytique centré sur les acteurs dans l'analyse des politiques publiques, dans le contexte plus large des débats sur le développement de la protection sociale en Amérique latine. Cela remet en question (i) la vision sceptique selon laquelle des changements significatifs dans les régimes de politiques sociales sont improbables sans un large soutien politique populaire ou des mouvements sociaux de grande envergure, et (ii) l’hypothèse selon laquelle les bureaucrates progressistes sont impuissants dans des systèmes paralysés par l’inertie de l’État, le clientélisme enraciné et le patronage généralisé – caractéristiques souvent attribuées au Brésil. Cette recherche soutient au contraire que l’intervention stratégique des sanitaristas, tant avant qu’après la modification constitutionnelle de 1988, a été cruciale pour le développement de la capacité d’agir collective et de la capacité institutionnelle dans le secteur. Ces professionnels, loin d’être de simples bureaucrates, ont conçu des instruments de politique innovants pour améliorer le système, en mobilisant des ressources telles que l’expertise technique, les compétences managériales, le sens politique et des liens étroits avec la communauté de la santé publique. L’étude montre également comment les spécialistes de la santé publique se sont adaptés à des environnements politiques en mutation, en naviguant à travers la transition démocratique et trois cycles gouvernementaux distincts. En plus de contribuer à la conception de politiques qui ont façonné la décentralisation et le financement de la santé, les sanitaristas ont veillé à ce que les soins primaires demeurent l'épine dorsale du système de santé brésilien. Leurs compétences ont été essentielles pour relever les défis et soutenir l’agenda expansionniste de la réforme de la santé au fil des décennies. En soulignant leur influence sous différentes administrations, la recherche met également en lumière le rôle croissant du Ministère de la Santé dans les négociations politiques et les coalitions, notamment grâce à son contrôle sur des politiques qui touchent directement toutes les municipalités du pays.

The Brazilian universal health system provides comprehensive healthcare services to over 150 million people across South America's largest territorial area, making it one of the largest in the world. Understanding how this was accomplished offers insight into the process through which a universal and decentralized health system was established in a country once labeled as the most unequal in the world. This dissertation examines the role of the federal bureaucracy within the Ministry of Health and the public health experts (sanitaristas) who have consistently operated within the state to build and consolidate the Unified Health System (SUS). To address this, the study conducts a case analysis tracing the trajectory of healthcare universalization from the 1970s – when the gradual reform process began to gain momentum – through the political crisis of 2016. Building on theories of institutional change and an agency-based framework for public policies, and set against the backdrop of discussions on welfare development in Latin America, this research challenges (i) skeptical views suggesting that significant changes in social policy regimes are unlikely without broad mass political support or large-scale social movements, and (ii) assumptions that progressive bureaucrats are powerless in systems undermined by state inertia, entrenched patronage, and pervasive clientelism, as seen in Brazil. Instead, it argues that the strategic intervention of the public health experts, both before and after the 1988 reform, was crucial in developing collective agency and institutional capacity within the sector. Far from being mere bureaucrats, they crafted innovative policy instruments to improve the system, leveraging resources such as technical expertise, managerial skill, political acumen, and strong ties to the public health community. The study also demonstrates how public health experts adapted to shifting political environments, navigating a democratic transition and three different governmental cycles. These professionals not only contributed to the design of policy instruments that shaped decentralization and health financing but also ensured that primary care remained the backbone of Brazil’s health system. Their capacities were essential for addressing challenges and sustaining the expansionist agenda of health reform over decades. By highlighting their influence across different administrations, the research also underscores the Ministry of Health's increasing importance in coalition negotiations, particularly given its oversight of policies that impact every municipality in the country

O sistema público de saúde brasileiro oferece cobertura a mais de 150 milhões de pessoas no maior território da América do Sul, o que o torna um dos maiores sistemas universais do mundo. A compreensão desse processo pode oferecer valiosos insights sobre como estabelecer um sistema de saúde universal e descentralizado, especialmente em um país outrora considerado um dos mais desiguais do planeta. Esta dissertação examina o papel da burocracia federal, especificamente no âmbito do Ministério da Saúde, e dos especialistas em saúde pública, os sanitaristas, que consistentemente atuaram dentro do Estado para construir e consolidar o Sistema Único de Saúde (SUS). A pesquisa adota um estudo de caso que traça a trajetória da universalização da saúde desde os anos 1970 – quando o processo de reforma começou a ganhar força – até a crise política de 2016. A abordagem teórica está ancorada em teorias de mudança institucional e em um arcabouço analítico centrado na agência para análise das políticas públicas, situando-se no contexto mais amplo dos debates sobre o desenvolvimento do bem-estar social na América Latina. Esta pesquisa desafia (i) visões céticas sugerindo que mudanças significativas nos regimes de políticas sociais são improváveis sem amplo apoio político de massas ou movimentos sociais em grande escala, e (ii) suposições de que burocratas progressistas são impotentes em sistemas comprometidos pela inércia estatal, pelo clientelismo enraizado e pela patronagem generalizada –características frequentemente atribuídas ao caso brasileiro. Ao contrário, a pesquisa sustenta que a intervenção estratégica dos sanitaristas, tanto antes quanto depois da mudança constitucional promovida em 1988, foi crucial para o desenvolvimento da agência coletiva e da capacidade institucional dentro do setor. Estes profissionais, longe de serem meros burocratas, elaboraram instrumentos de política inovadores para aprimorar o sistema, dispondo de recursos como expertise técnica, habilidades gerenciais, astúcia política e fortes laços com a comunidade de saúde pública. O estudo também demonstra como os especialistas em saúde pública se adaptaram a ambientes políticos em transformação, navegando pela transição democrática e por três ciclos governamentais distintos. Além de contribuir para o desenho de políticas que moldaram a descentralização e o financiamento da saúde, os sanitaristas garantiram que a atenção primária permanecesse o alicerce do sistema de saúde brasileiro. Suas capacidades foram essenciais para enfrentar desafios e sustentar a agenda expansionista da reforma da saúde ao longo de décadas. Ao destacar sua influência nas diferentes gestões governamentais, a pesquisa sublinha o crescente papel do Ministério da Saúde nas negociações políticas e de coalizão, especialmente por meio do controle sobre políticas que afetam diretamente todos os municípios do país.