L’ampullome vatérien

Résumé En Fr

Vaterian ampulloma is a rare entity including benign and malignant tumors of the ampulla of Vater. It is usually discovered incidentally but may cause biliary symptoms in advanced forms. In this context, preoperative biliary drainage should be avoided and reserved for septic or highly symptomatic obstruction, or in case of delayed surgery. Compared to other periampullary cancers, malignant ampulla tumor presents a better prognosis as it can often be curatively treated. However, this prognosis is negatively impacted by the presence of lymph node involvement. Any therapeutic decision must be preceded by a histological confirmation which may require iterative endoscopic biopsies. Knowledge of the intestinal, biliopancreatic or mixed histological subtype is an important issue in the evaluation and the follow up of ampullary tumors because of its prognostic impact. Biliary and pancreatic MRI and EUS are essential for the initial staging and the description of intra ductal extension influencing the selection of the appropriate treatment. The management of vaterian ampullomas has been ­targeted by recent recommendations published in 2021 by the ESGE. In accordance with these recommendations, endoscopic papillectomy is indicated for the treatment of benign ampullomas < 3 cm because of its efficacy and safety. It can be complemented by endobiliary ablation techniques in the presence of intra ductal extension less than 2 cm. Transduodenal ampullectomy is the best alternative for the resection of benign lesions inaccessible to endoscopic treatment. On the other hand, malignant lesions require cephalic duodenopancreatectomy, which has a substantial morbidity and mortality rate. After ampullectomy, close endoscopic follow-up with systematic biopsies should be performed for a period of at least five years.

L’ampullome vatérien est une entité nosologique rare regroupant les tumeurs bénignes et malignes de l’ampoule de Vater. Généralement découvert de ­façon fortuite, il peut générer des symptômes biliaires en cas de forme évoluée. Dans ce cas, le drainage préopératoire est à éviter et doit être réservé aux ­situations de chirurgie retardée, aux évolutions septiques et/ou symptomatiques. ­Comparativement aux autres cancers péri ampullaires, l’ampullome ­malin est de meilleur pronostic car souvent accessible à un traitement à visée curative. Cependant, ce pronostic est négativement impacté par la présence d’une atteinte ganglionnaire. Toute décision thérapeutique doit être précédée d’une confirmation histologique impliquant parfois la réalisation de biopsies endoscopiques itératives devant une discordance histo-pathologique prononcée. La connaissance du sous-type histologique (intestinal, bilio-pancréatique ou mixte) est un élément important compte tenu de son impact pronostique. Sur le plan de l’imagerie, l’IRM et l’écho-endoscopie sont indispensables pour le staging initial et la détection d’une éventuelle extension endocanalaire influençant le choix du traitement. La prise en charge est encadrée par de récentes recommandations publiées en 2021 par la Société Européenne d’Endoscopie Digestive (ESGE). Conformément à ces dernières, la papillectomie endoscopique est indiquée pour le traitement des ampullomes bénins de taille < 3 cm, en raison de son efficacité et de sa bonne tolérance. Elle peut être complétée par des techniques d’ablation endocanalaire en présence d’une extension endocanalaire inférieure à 2 cm. La papillectomie transduodénale est une alternative chirurgicale de choix pour la résection des lésions bénignes inaccessibles au traitement endoscopique. En ­revanche, les lésions malignes imposent la réalisation d’une duodénopancréatectomie céphalique, dont les taux de morbidité et de mortalité restent significatifs. Après ampullectomie, un suivi endoscopique rapproché avec biopsies systématiques doit être mis en place durant une période d’au moins cinq ans.