Xanthochromie du liquide céphalo-rachidien (LCR): sensibilité et spécificité de la spectrophotométrie dans le diagnostic d’une hémorragie sous-arachnoïdienne

Résumé 0

Introduction: L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une pathologie rare avec une incidence estimée à environ 1 cas sur 10'000 personnes par année qui néanmoins comporte une mortalité et des séquelles importantes pour les survivants. Il n’y a pas de consensus international sur un algorithme diagnostic à adopter face à la suspicion d’une HSA. Au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), le premier examen effectué en cas de suspicion d’HSA est une tomodensitométrie cérébrale suivi d’une analyse spectrophotométrique du LCR prélevé par ponction lombaire. Objectif: Déterminer la sensibilité et la spécificité de l’analyse spectrophotométrique du LCR (LSPEC) face à la suspicion d’HSA et évaluer l’impact du résultat spectrophotométrique sur le diagnostic et la prise en charge du patient. Ce travail avait également pour but, à l’origine, de comparer l’inspection visuelle du LCR avec les résultats de spectrophotométrie, mais cette partie du travail n’a pas pu être effectuée, la qualification des LCR ne se mettant en place au laboratoire de chimie clinique que dès janvier 2018. Méthode: Il s’agit d’une étude monocentrique et rétrospective. Les analyses spectrophotométriques effectuées auprès du CHUV entre 2013 et 2017 ont été extraites et les dossiers médicaux correspondants étudiés. Pour la détermination de la sensibilité et de la spécificité nous avons retenu comme test positif uniquement les spectrophotométries avec un taux de bilirubine à > 0.3 μmol/l et un taux de protéines à < 550 mg/l. Comme test négatif nous avons retenu uniquement les spectrophotométries avec une bilirubine à ≤ 0.3 μmol/l et une hémoglobine à ≤ 0.1 μmol/l. Résultats: Entre 2013 et 2017, 772 LSPEC ont été effectuées. De ces LSPEC seuls 519 dossiers correspondants ont pu être étudiés. Dans 461 LSPEC négatifs (hémoglobine ≤ 0.1 μmol/l et bilirubine ≤ 0.3 μmol/l), nous avons identifié 457 cas où le diagnostic d’HSA a été écarté (vrais négatifs) contre 4 cas où finalement le diagnostic posé était une HSA (faux négatifs).Dans les 30 LSPEC qui montraient la présence isolée d’hémoglobine (hémoglobine > 0.1 μmol/l et bilirubine ≤ 0.3 μmol/l) aucune HSA n’a été mise en évidence. Dans les 26 LSPEC qui montraient la présence de bilirubine et un taux élevé de protéines (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines ≥ 550 mg/l), 11 étaient finalement des HSA alors que pour les autres 14 un diagnostic différent a été retenu. Dans les 3 LSPEC positifs (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines < 550 mg/l), nous avons identifié 1 diagnostic d’HSA (vrai positif) contre 2 cas où le diagnostic d’HSA n’a pas été retenu (faux positifs). La sensibilité et la spécificité ont été calculées à 20% et 99.6% respectivement. Les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) ont été calculées à 33.3% et 99.1% respectivement. Nous avons ensuite recalculé les valeurs de sensibilité, spécificité, VPP et VPN en prenant en compte toutes les analyses LSPEC et définissant comme test positif tout LSPEC mettant en évidence de la bilirubine, indépendamment du taux de protéine (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines à < ou ≥ 550 mg/l), et comme test négatif, tout LSPEC mettant en évidence l’absence de bilirubine indépendamment du taux d’hémoglobine (bilirubine à ≤ 0.3 μmol/l et hémoglobine ≤ ou > 0.1 μmol/l). Suite à ce recalcule nous avons obtenu une sensibilité à 75%, une spécificité à 96.8%, une VPP à 42,9% et une VPN à 99.2%. Discussion: Il n’y a pas de valeurs de référence concernant la sensibilité et la spécificité de la spectrophotométrie du LCR pour le diagnostic des HSA. Cela dit les valeurs obtenues dans cette étude diffèrent des valeurs proposées dans une revue systématique de 12 études menée par Chu et al en 2014(1). En effet nous obtenons une sensibilité de 20% (contre 87%) et une spécificité à 99.6% (contre 86%). Cette différence peut tout d’abord être expliquée par l’hétérogénéité des études à partir desquelles les valeurs de sensibilité et de spécificité ont été poolées dans cette revue systématique. La valeur basse de sensibilité pourrait aussi être due au fait que notre étude prend en considération tous les types d’HSA alors que dans la revue de Chu et al (2014) seules les HSA d’origine anévrysmale étaient prises en compte. La valeur haute de spécificité, pourrait quant à elle, être due au fait que nous avons pris comme test positif uniquement les LCR contenant de la bilirubine (> 0.3 μmol/l) sans protéines (< 550 mg/l) tandis que les études de la revue ont, pour la plupart, retenu comme positifs les LCR contenant de la bilirubine (> 0.3 μmol/l) indépendamment du taux de protéines. Pour comparer au mieux les résultats nous avons recalculé les valeurs de spécificité et sensibilité prenant en compte comme test positif tout LSPEC mettant en évidence de la bilirubine, indépendamment du taux de protéine (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines à < ou ≥ 550 mg/l), et comme test négatif, tout LSPEC mettant en évidence l’absence de bilirubine indépendamment du taux d’hémoglobine (bilirubine à ≤ 0.3 μmol/l et hémoglobine ≤ ou > 0.1 μmol/l). Suite à ce recalcule nous avons obtenu une spécificité à 96.8% qui se rapproche donc des valeurs mises en évidence dans la littérature mais qui reste tout de même au-dessus et une sensibilité à 75% elle aussi plus proche des valeurs de littérature tout en restant bien au-dessous. Conclusion: Les valeurs de sensibilité et spécificité estimées dans cette étude sont issues d’un échantillon restreint de patients et leur fiabilité est limitée à cause de la faible incidence d’une HSA. À l’heure actuelle il n’y a pas encore de valeurs de référence pour la sensibilité et la spécificité. Les études menées jusqu’à présent sont très hétérogènes notamment pour ce qui concerne la définition de HSA, la définition de test positif et test négatif et la modalité des follow up. Il serait intéressant d’évaluer le rendement de la spectrophotométrie intégrée dans l’algorithme diagnostique proposé par Bianchi et al. (2) qui permet, face à la suspicion d’une HSA, d’évaluer la probabilité pré-test et de décider comment poursuivre les investigations.