Les gardiens des politiques de santé face à la réforme Obama

Résumé En Fr

The study of American health care reform during the 1990s and 2000s reveals that, far from waning, the influence of federal policy elites has been reconfigured. Like Philip Selznick’s “custodians of policy,” small groups of elites with long-term careers and located at the heights of power in the executive and legislative branches have acquired strategic expertise in key policy sectors. Like their French counterparts, these health policy elites have positioned themselves as guardians of health policy by adapting the imperative of cost control to a historical, institutional, and political legacy – one that stands in opposition to comprehensive systemic reforms that would align the U.S. with the prevailing models of universal access in other western democracies. It was through confronting this “provincialism”, together with a determined quest for a political compromise, that the Obamacare initiative eventually succeeded in implementing changes which, despite not amounting to comprehensive systemic reform, nonetheless stand out as the most important American health care reforms since the 1960s.

L’étude de la réforme de l’assurance maladie aux États-Unis durant les années 1990 et 2000 montre que loin de disparaître, l’influence des élites de l’État fédéral a été reconfigurée. À l’image des custodians of policy de Philip Selznick, de petits groupes d’élites professionnalisés durablement au cœur des pouvoirs exécutif et législatif ont acquis une expertise stratégique dans certains secteurs de politique. Comme leurs homologues français, les élites des politiques de santé étasuniennes se sont posées en gardiens des politiques de santé en adaptant l’impératif du contrôle des coûts à un héritage historique, institutionnel et politique défavorable à une réforme alignant le système d’assurance maladie sur le modèle des autres démocraties occidentales. C’est au prix de ce « provincialisme » et de la recherche invétérée d’un arrangement politique que la réforme Obama a pu aboutir à une évolution du système d’assurance maladie qui, à défaut d’être systémique, n’en est pas moins la plus importante depuis les années 1960.