Le patient MICI au centre de la prise en charge : importance de la tolérance dans le choix des traitements

Résumé Fr En

Les immunosuppresseurs sont utilisés de plus en plus tôt, souvent et longtemps au cours des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Les anti-TNF ont révolutionné la prise en charge thérapeutique, mais l’échec primaire et secondaire survenant chez un nombre significatif de patients a entraîné le développement de nouveaux traitements. Initialement ont été approuvés les anti-intégrines avec le védolizumab, puis les anti-interleukine 12-23 avec l’ustékinumab. Plus récemment, les inhibiteurs de Janus Kinase avec le tofacitinib et les modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate avec l’ozanimod sont disponibles. Les données d’efficacité face à face ne permettent pas de positionner ces traitements dans la séquence thérapeutique à l’heure actuelle, la tolérance a donc un impact majeur dans le choix du traitement. Les anti-TNF sont associés à un faible surrisque de mélanome. Un surrisque de lymphomes dont l’incidence est faible a été identifié pour lequel des études complémentaires sont attendues. Les risques de cancer, d’infections sévères et d’évènements thromboemboliques veineux décrits avec le tofacitinib comparé aux anti-TNF dans une population sélectionnée de patients avec polyarthrite rhumatoïde nécessitent une restriction d’utilisation chez les patients les plus à risque avant d’avoir des données complémentaires dans les MICI. Le védolizumab diminue le risque d’infections sévères comparé aux anti-TNF dans la rectocolite hémorragique et son profil de sécurité est rassurant mais doit encore être évalué à long terme. Les données sur l’ustékinumab dans le psoriasis sont très rassurantes et doivent être répliquées dans les MICI où la posologie est plus élevée. Certaines situations peuvent justifier une utilisation prioritaire du védolizumab ou de l’ustékinumab en raison de leur bon profil de tolérance. L’ozanimod est associé à des complications potentielles spécifiques, notamment la leucoencéphalopathie progressive multifocale et des bradyarythmies nécessitant une surveillance adaptée.

In patients with inflammatory bowel disease (IBD), immunosuppressive drugs tend to be initiated early in the disease, extensively and for prolonged periods. Despite the benefits of anti-TNFs, many patients do not respond to initial treatment (primary non-response) or lose response over time (secondary loss of response). Therefore, new therapeutic options deploying innovative mechanisms of action were developed in order to improve the outcome of patients with IBD. After the marketing approval of vedolizumab and ustekinumab, Janus kinase inhibitors including tofacitinib and sphingosine 1-phosphate receptor modulators including ozanimod were recently approved. Head-to-head comparative effectiveness data cannot currently provide clear guidance on treatment positioning in the therapeutic management, so safety has a major impact on the treatment choice in IBD. Anti-TNFs are associated with a low excess risk of melanoma. Further studies are awaited to confirm an identified excess of risk of lymphoma. The risks of cancer, serious infections, and venous thromboembolic events associated with tofacitinib compared to anti-TNFs in a selected population of patients with rheumatoid arthritis restricts the use of tofacitinib in the most at risk patients before having long term safety data in IBD. Vedolizumab decreased the risk of serious infection compared to anti-TNFs in ulcerative colitis. Its safety profile is favorable but long-term follow-up data are still needed. Safety data of ustekinumab in psoriasis reports no increased risk of serious infections or cancers compared to non-immunosuppressive treatment but dose regimen is higher in IBD, which requires a specific assessment of safety. The favorable safety profile of vedolizumab and ustekinumab can lead to prioritize their use over other immunosuppressants in some subgroup of patients at specific risk. Ozanimod is associated with specific adverse events, such as progressive multifocal leukoencephalopathy and bradyarrhythmia, which requires specific surveillance.