Valeur des index de synthèse intrathécale d'IgG dans le diagnostic de la neuroborréliose

Résumé 0

La borréliose de Lyme est une maladie multi-systémique transmise par les tiques et causée par le spirochète Borrelia burgdorferi sensu lato pouvant affecter la peau, le coeur, les articulations et le système nerveux (1,3). La neuroborréliose concerne l'atteinte du système nerveux suite à une dissémination des spirochètes, dans le cadre d'une borréliose de Lyme non traitée au stade primaire. La prévalence de cette maladie est estimée à 10-15 % des personnes atteintes de maladie de Lyme en Europe et aux Etats-Unis (1). Il existe différentes espèces de Borrelia, et ces dernières sont réparties différemment selon les continents. En effet, il semble que B. garinii soit une espèce surtout présente en Europe et plus fréquemment responsable des manifestations neurologiques de la borréliose de Lyme. Les différences des espèces entre le continent américain et européen sont à l'origine des différentes expressions cliniques de la neuroborréliose (2). L'atteinte du système nerveux peut être grossièrement divisée entre atteinte du système nerveux périphérique et du système nerveux central, bien que les deux puissent se manifester ensemble. Par contre la distinction entre neuroborréliose précoce et tardive semble moins nette, bien que les symptômes et signes clinique de la neuroborréliose aigüe se manifestent en général entre 4 et 12 semaines depuis la piqûre de tique et ont un cours monophasique. On considère qu'une présentation moins de 6 mois après la piqûre de tique définit une neuroborréliose aigüe (stade II), représentant 95% des neuroborrélioses (la plupart se manifestant entre 4 et 12 semaines), tandis que 5% de neuroborrélioses dites tardives (stade III) se produisent entre 6 mois et plusieurs années après la morsure de tique (3). Classiquement en Europe, la clinique la plus fréquente est une méningo-radiculite spinale et/ou crânienne douloureuse (syndrome de Bannwarth) avec des douleurs de type radiculaires au premier plan (86% des patients) plus fréquemment que des céphalées (43%) et une méningite lymphocytaire associée. Il s'y associe une parésie : la plupart du temps, ce sont les muscles innervés par les nerfs crâniens qui sont touchés (le nerf facial le plus souvent, mais théoriquement tous les nerfs crâniens peuvent être atteints) ; mais les muscles des membres ou de la paroi abdominale pouvant également être atteints. Des cas de lésions des gros troncs nerveux (atteinte des plexus nerveux, mononévrites multiples) ont été décrites, mais sont plus rares (5 -10 % des manifestations de la neuroborréliose aigüe avec atteinte du système nerveux périphérique) (3). Les atteintes aigües du système nerveux central peuvent être de plusieurs natures, comme l'encéphalomyélite aigüe estimée à 10-20% des manifestations en Europe (beaucoup plus rare en Amérique du Nord), une atteinte vasculaire inflammatoire avec des manifestations de type AVC, une méningite lymphocytaire ou encore une encéphalopathie, mais restent néanmoins des manifestations rares (2). Compte tenu de la clinique très variée de la neuroborréliose, le diagnostic doit être étayé par des tests de laboratoires incluant l'étude du LCR et le dosage d'anticorps spécifiques contre Borrelia sp. Le diagnostic de la borréliose ne peut pas être établi sur la seule base d'une sérologie positive au risque de faux positifs (séroprévalence positive de gens sains 5 à 20%) (3). Les recommandations européennes et américaines pour le diagnostic sérologique nécessitent une approche en deux étapes (1,3). Un test sensible de détection d'anticorps par la technique ELISA est suivi d'un test spécifique de confirmation par immunoblot, car il existe des réactions antigéniques croisées avec d'autres infections telles que la syphilis, tandis que des réactions faussement positives sont observées dans le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, les infections par le virus d'Epstein Barr, des maladies hématologiques malignes et d'autres, en raison des stimulations polyclonales de lymphocytes B qui les accompagnent. Ce test de confirmation permet ainsi de confirmer le contact de la bactérie avec notre système immunitaire, afin d'éviter les faux positifs. Concernant le diagnostic de la neuroborréliose, une pléïocytose à prédominance lymphocytaire du LCR est fréquemment retrouvée au stade précoce, un glucose normal voire légèrement abaissé, un lactate en général normal, des protéines augmentées (très augmentées en cas d'infection chronique), et un quotient d'albumine augmenté (démontrant la rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE)). De plus des bandes oligoclonales positives dans le LCR (positives dans 90% des cas (2) et servant à détecter les spécificités d'IgG produites localement dans le LCR (=synthèse intrathécale), ne prenant pas en compte la spécificité antigénique de l'anticorps (contrairement à l'index de synthèse intrathécale d'IgG spécifiques) (4)) et une synthèse locale d'immunoglobulines sont aussi présentes, quand bien même en l'absence de bandes oligoclonales, une synthèse intrathécale peut (toujours) être positive, au vue de la sensibilité non optimale de cette méthode (4,5). On peut aussi chercher à détecter des anticorps spécifiques dans le LCR pour le diagnostic d'une neuroborréliose, cependant la rupture de la BHE peut expliquer la présence d'anticorps spécifiques en l'absence de production intrathécale. Le calcul de l'index de synthèse intrathécale (ISI) d'anticorps spécifiques permet de démontrer une réaction immunitaire spécifique dirigée contre Borrelia et propre au système nerveux central (et pas seulement une diffusion passive d'anticorps du sérum dans le LCR). Il est calculé en divisant la concentration d'anticorps spécifiques dans le LCR par celle dans le sérum, corrigé du quotient d'albumine LCR/sérum, afin d'éviter les faux positifs liés à la rupture de la barrière hémato-encéphalique, par ailleurs souvent atteinte dans la neuroborréliose. (5) Ce calcul fait partie intégrante du diagnostic en Europe (non nécessaire en Amérique) (11,8) et est réputé le meilleur indicateur de neuroborréliose. (6,12) Cependant, sa sensibilité peut être de seulement 80 %, voire moins dans les phases très précoces (< 6 semaines) et un résultat