Cirrhose, transplantation hépatique et grossesse

Résumé Fr En

Du fait des troubles hormonaux secondaires à la cirrhose, la grossesse est un événement rare chez les femmes cirrhotiques. Quand elle survient, elle est à risque pour la mère et le fœtus, et ce d’autant plus que le score MELD est élevé lors de la conception. Les risques pour la mère concernent la survenue fréquente de complications hépatiques, au premier rang desquelles la rupture de varices œsophagiennes (30 à 50 % des cas selon qu’il préexiste ou non une hypertension portale), mais aussi la survenue plus fréquente de complications liées à la grossesse, en particulier l’anémie, les hémorragies, et les infections du post-partum. Pour le fœtus, il existe un risque plus important de décès in utero, de naissance prématurée, par césarienne, et de petit poids à la naissance. Une grossesse n’est donc envisageable qu’en cas de cirrhose stable, compensée, avec hypertension portale contrôlée de manière optimale, et si la patiente est d’accord pour un suivi très rapproché, en milieu spécialisé. Après transplantation hépatique, la fertilité est rapidement restaurée chez la plupart des femmes. Il est donc indispensable de discuter la mise en route d’une contraception efficace chez toutes les femmes en âge de procréer. Au cours de la grossesse, les complications les plus fréquemment observées chez la mère sont liées aux traitements immunosuppresseurs et concernent le diabète gestationnel, l’HTA et la pré-éclampsie. Les taux d’accouchement prématuré et de naissance par césarienne sont également plus élevés. Le traitement immunosuppresseur doit être adapté avant la grossesse, avec notamment un arrêt pré-conceptionnel du mycophénolate mofétyl et mycophénolate sodique, puis poursuivi et monitoré de façon étroite pendant la grossesse. Il existe un risque plus élevé de rejet, mais dont l’impact pronostique à long terme reste controversé. La grossesse est donc envisageable chez une femme transplantée hépatique au minimum un an (voire deux ans) après la greffe, si la fonction du greffon est stable et optimale avec des doses d’immunosuppresseurs les plus faibles possibles, sans épisode de rejet dans l’année précédente.

Due to hormonal disorders induced by cirrhosis, pregnancy is a rare event in women with cirrhosis. When it occurs, it is at risk for the mother and the fetus, especially when the MELD score is high at the time of conception. The risks for the mother concern the occurrence of hepatic complications, the most frequent being variceal bleeding (30 to 50% of cases depending on whether or not there is preexistent portal hypertension), but also the more frequent occurrence of pregnancy-related complications, especially anemia, hemorrhages and postpartum infections. For the fetus, there is a greater risk of stillbirth, premature birth, cesarean delivery, and low birth weight. Pregnancy is therefore only possible in the event of stable, compensated cirrhosis, with portal hypertension being optimally controlled; and if the patient agrees to a very close specialized follow-up. Fertility is quickly restored after liver transplantation in most women, which requires discussing the initiation of effective contraception in all liver transplant women of childbearing age. During pregnancy, the most common complications observed in the mother are related with to the use of immunosuppressant agents and involve gestational diabetes, hypertension, and pre-eclampsia. The rates of preterm delivery and cesarean birth are also higher. Immunosuppressive therapy should be adapted before pregnancy, mainly by withdrawing mycophenolate mofetil and mycophenolate sodium, and then closely monitored during pregnancy. There is a higher risk of rejection, but the long-term prognostic impact remains controversial. Pregnancy is therefore possible in a woman with a liver transplant at least 1 year (or even 2 years) after the transplant, when graft function is optimal with the lowest doses of immunosuppressant agents, and no episode of rejection recorded within the previous year.