Chimiothérapie néoadjuvante : pour qui et comment ?

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L’indication d’une chimiothérapie néoadjuvante (CTNA) pour les tumeurs RH+/HER2- n’est pas aussi bien définie que pour les tumeurs HER2+ ou triples-négatives. Le taux de réponse histologique complète (pCR) excède rarement 18 %, tandis que la chirurgie conservatrice du sein est secondairement réalisable dans plus de 50 % des cas. Aucune caractéristique pathologique ne permet de prédire avec certitude la pCR. Les patientes ayant des tumeurs lobulaires et moléculaires de type luminal A ont moins de chance d’être en pCR. À l’inverse, le sous-type luminal B, une prolifération élevée, l’absence d’expression du récepteur de la progestérone et un nombre élevé de lymphocytes infiltrant la tumeur sont positivement associés à un taux de pCR plus élevé, mais à un moins bon pronostic sur le long terme. La qualité de la réponse histologique (complète ou pas) n’oriente pas le choix du traitement systémique adjuvant qui, de toute façon, sera une hormonothérapie adjuvante. L’abémaciclib durant 2 ans pour les patientes à haut risque de rechute peut être en plus indiqué, mais sur des critères indépendants de la qualité de la réponse histologique. La prescription en adjuvant de l’olaparib durant 1 an est indiquée chez les patientes ayant une mutation délétère d’un gène BRCA et un score CPS-EG ≥ 3. La chimiothérapie à base d’anthracycline, de cyclophosphamide et de taxane, volontiers selon un schéma dose-dense, reste le standard. En conclusion, la CTNA peut être proposée pour les tumeurs RH+/HER2- nécessitant une réduction de taille pour une chirurgie conservatrice après une évaluation multidisciplinaire, à condition que d’autres contre-indications à la chirurgie conservatrice soient exclues.

Indication for neoadjuvant chemotherapy (NACT) for HR+/HER2-negative tumours is not as well defined as for HER2+ or triple-negative tumours. Pathological complete response (pCR) rates rarely exceed 18%, while breast-conserving surgery (BCS) is achievable in up to 50 % of tumours. No pathological feature definitively predicts pCR. Lobular and molecular luminal A tumours are less likely to achieve pCR, although better outcomes are experienced. On the other hand, luminal B subtype, a high level of proliferation, a lack of progesterone receptor, and a high level of tumour-infiltrating lymphocytes are positively associated with increased pCR rates but worse outcomes, and the prognostic role of pCR is inconsistent across studies. The quality of the pathological response (complete or not) does not guide the choice of adjuvant systemic treatment, which in any case should be adjuvant hormone therapy. Abemaciclib over two years for patients at high risk of relapse may be additionally indicated but based on criteria independent of the quality of pathological response. The additional prescription of olaparib over one year is indicated in patients with a pathogenic variant of BRCA and a CPS-EG score ≥3. Chemotherapy with anthracycline, cyclophosphamide, and taxane, voluntarily in a dose-dense regimen, remains the standard. In conclusion, NACT may be proposed for luminal tumours requiring downsizing for BCS after multidisciplinary evaluation, provided that other contraindications to BCS are excluded.