Adolescence et évolution schizophrénique de psychoses infantiles : particularités cliniques en comparaison de schizophrénies “ de novo ” Le devenir schizophrénique de certains enfants psychotiques est un sujet de débats passionnés. Si cette évolution ne semble pas plus fréquente chez ces enfants psychotiques que dans la population générale, elle survient de préférence chez ceux d’entre eux dont le QI est normal ou élevé et qui possèdent un langage qui leur permet d’exprimer les symptômes requis par les classifications internationales pour établir le diagnostic de schizophrénie. Rare dans l’autisme pur de Kanner, cette évolution semble plus fréquente dans les psychoses infantiles “ à la frontière de l’autisme ”. Dans une démarche rétrospective, nous nous intéressons ici à quatre adolescents schizophrènes, pris en charge à la clinique Dupré (Fondation Santé des étudiants de France, Sceaux), afin de distinguer ceux dont le processus schizophrénique serait apparu brutalement ( “ de novo ” ), de ceux dont l’adolescence vient décompenser, sur un mode schizophrénique, un aménagement compensatoire antérieur fragile, cicatrice imparfaite d’un trouble grave du développement précoce. Certaines différences apparaissent, relatives à l’écart entre les processus psychopathologiques présentés par ces deux types de patients, tout particulièrement l’investissement de la sexualité, des processus de séparation et d’acquisition des savoirs ou les modalités de représentation. Dans ces deux situations, nous discuterons le rôle de l’adolescence conçue comme un deuxième temps traumatique du développement de la sexualité humaine, dans la mesure où, en accord avec la théorie freudienne de l’après-coup, elle constitue un afflux pulsionnel inélaborable selon les voies ordinaires et renvoie le sujet à l’effroi d’un événement sexuel précoce hautement significatif. Avec la sexualisation des liens et le nouveau travail de séparation et d’ouverture au monde qu’elle exige, l’adolescence vient en effet expliciter et réactiver la sexualité première, celle vécue par le bébé auprès de sa mère. Dans ce travail, nous tentons de montrer comment des symptomatologies communes au regard des critères descriptifs adoptés par les classifications internationales pour le diagnostic de schizophrénie recouvrent en fait des différences psychopathologiques fondamentales qui déterminent des organisations dynamiques radicalement distinctes. Ainsi, par exemple, les manifestations délirantes semblent bien occuper une place différente et avoir des fonctions distinctes dans les deux types de tableaux que nous présentons. Chez l’enfant psychotique devenu schizophrène, le délire vient participer aux processus défensifs qu’il a mis en place précocement en colmatant l’espace intersubjectif : il tente ainsi de combler la béance psychique intersubjective, en tentant activement d’en masquer la cause, c’est-à-dire la séparabilité de l’objet ; la réactivation de cette question par le processus adolescent oblige certains patients de ce type à de nouvelles constructions défensives qui renforcent ce déni. Chez le schizophrène “ de novo ”, le délire apparaît au contraire comme un moyen efficace de mise à distance de l’autre : distance réelle et symbolique aussi par la création d’une néo-réalité. Ici, le délire éloigne l’autre et prévient la réalisation du fantasme incestueux, là où il avait, chez l’enfant psychotique devenu schizophrène, précisément vocation à rapprocher, à abolir les distances dans un mouvement de déni de la séparabilité de l’objet. Ces distinctions ne sont pas sans conséquences sur certains fonctionnements psychiques complexes qui paraissent différencier les schizophrènes “ de novo ” et les enfants psychotiques devenus schizophrènes : c’est notamment le cas des procédures d’acquisition des savoirs qui pourraient constituer un marqueur clinique de différenciation entre ces deux groupes. Pour autant, la métamorphose du mode d’expression symptomatique entre la prime enfance et l’adolescence nous semble insuffisante pour écarter toute idée de continuité psychopathologique entre psychoses de l’enfant et certaines manifestations d’allure schizophrénique à l’adolescence, posant la question du diagnostic de ces manifestations ou de l’existence de sous-groupes hautement significatifs au sein de l’entité nosographique constituée par la schizophrénie des classifications internationales. D’autre part, les ressemblances symptomatiques à l’adolescence ( “ la voie finale commune ” ) ne doivent pas faire ignorer les différences d’organisation psychopathologique sous-jacentes dont on trouve la trace lorsqu’on ne se contente pas d’un diagnostic basé sur des critères étroitement descriptifs et que l’on s’attache aux détails de la dynamique des patients. Ces considérations sont susceptibles de modifier notre point de vue sur la notion de vulnérabilité, celle-ci pouvant avoir, elle aussi, une valeur différente dans chacun des deux types psychopathologiques que nous avons dégagés
Adolescence and the schizophrenic evolution of child psychoses : clinical particularities in comparison to “ de novo ” schizophrenias The schizophrenic evolution of some psychotic children is a subject of passionate debate. If this evolution does not appear to be more frequent in psychotic children than in the general population, it appears preferentially in those whose IQ is normal or above normal and who possess language capacities which allow them to express the symptoms required by international classifications in order to establish the diagnosis of schizophrenia. While this evolution is rare in pure Kannerian autism, it seems to be more frequent in child psychoses “ at the frontier of autism ”. In a retrospective study, we will look at the cases of four schizophrenic adolescents taken into care at the Dupré Clinic (Fondation Santé des étudiants de France, Sceaux), so as to distinguish those in whom the schizophrenic process appeared abruptly ( “ de novo ” ), from those in whom the adolescent period triggered a decompensation in the schizophrenic mode of earlier, fragile, compensatory adjustments, an imperfect scar over a severe problem during early development. Some differences appear which are relative to the disparity between the psychopathological processes presented by these two types of patients, particularly in their cathexis of sexuality, the processes of separation and the acquisition of knowlege or the modalities of representation. In the two situations, we will discuss the role of adolescence conceived as a second traumatic period of development of human sexuality to the degree that, in accordance with Freudian theory of the “ après-coup ”, it constitutes an influx of drive impulses which are impossible to elaborate according to usual methods and the subject is forced to confront the terror of a highly significant sexual event. With the sexualization of relations and the new work of separation and opening out to the world which it demands, adolescence clarifies and reactivates primary sexuality, that is, the sexuality which was experienced by the baby at his mother’s breast. In this work, we will try to show how the symptomatologies which are considered the same from the perspective of the descriptive criteria adopted by international classifications for the diagnosis of schizophrenia, cover, in fact, fundamental psychopathological differences which determine radically distinct dynamic organizations. As an example, delirious manifestations clearly seem to occupy a different place and to have distinct functions in the two types of tableaux which we present. In the psychotic child who has become schizophrenic, delirium is part of the defensive processes which he has set into place at an early period by filling up intersubjective space : in this way, he tries to fill the intersubjective psychic gap by actively trying to mask the cause, that is, the separability of the object. The reactivation of this question during the adolescent process forces certain patients of this type to elaborate new defensive constructions which reinforce denial. In the “ de novo ” schizophrenic, delirium appears, on the contrary, to be an efficient means of distancing the other : real and also symbolic distance through the creation of a neo-reality. Here, the delirium distances the other and obstructs the realization of the incestuous fantasy, at the place where, in the psychotic child who has become a schizophrenic, its vocation is precisely to bring together, to abolish distances in a movement of denial of the separability of the object. These distinctions are not without consequences upon certain types of complex psychic functioning which appear to differenciate the “ de novo ” schizophrenics from psychotic children who have become schizophrenic. It is particularly the case in procedures of knowledge acquisition which could constitute a clinical marker of differentiation between these two groups. This notwithstanding, the metamorphosis of the mode of symptomatic expression between early infancy and adolescence seems to us to be insufficient to eliminate any idea of psychopathological continuity between child psychoses and certain schizophrenic-like manifestations during adolescence, thus posing the question of the diagnosis of these manifestations or the existence of highly significant sub-groups at the heart of the nosographic entity defined for schizophrenia in international classifications. Furthermore, the symptomatic resemblance at adolescence (the final common path) should not let us ignore the underlying differences of psychopathological organization whose traces are found when we look beyond a diagnosis based on narrowly descriptive criteria and consider the details in the dynamics of these patients. These considerations are likely to modify our point of view concerning the notion of vulnerability, since this concept can have a different value in each one of the two psychopathological types that we have presented.
Adolescencia y evolución esquizofrénica de las psicosis infantiles : particularidades clínicas en comparación con las esquizofrenias “ de novo ” El porvenir esquizofrénico de algunos ninos psicóticas es un tema de debate candente. Aunque este evolución no parece ser má s frecuente en los niños psicóticos que en la población general, aparece preferentemente en los que tienen un QI normal o elevado y que poseen un lenguaje que les permite expresar los síntomas necesarios de las clasificaciones internacionales para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Esta evolución, muy rara en el autismo puro de Kramer, parece ser má s frecuente en las psicosis infantiles “ fonterizas con el autismo ”. En un estudio retrospectivo nos hemos centrado en cuadtro adolescentes esquizofrénicos hospitalizados en la Clinica Dupré (Fundación de Salud de los estudiantes de Francia, Sceaux) para distinguir aquellos en los que el proceso esquizofrénico se ha desencadenado brutalmente ( “ de novo ” ) y los que se descompensan en la adolescencia, en un modo esquizofrénico, después de un compromiso compensatorio anterior frá gil, cicatriz imperfecta de un trastorno grave del desarrollo precoz. Se observan diferencias entre los procesos psicopatológicos que presentan estos dos tipos de pacientes, especialemente en relación con la investidura de la sexualidad, los procesos de separación o la adquisición de conocimientos o modos de representación ; estudiamos en ambas situaciones el papel de la adolescencia concebida como un segundo tiempo traumá tico del desarrollo de la sexualidad humana pues según la teoría freudiana del “ après-coup ”, sufre un aflujo pulsional difícil de elaborar con los medios habituales y enfrenta ai sujeto con el terror de un acontecimiento sexual precoz altamente significativo. La sexualización de los vínculos, el nuevo trabajo de separación y la apertura hacia el mundo explicita y reactiva la primera sexualidad, la que vivió el bebé con su madre. En este trabajo intentamos mostrar como sintomatologías comunes según los criterios descriptivos adoptados por las clasificaciones internacionales para el diagnóstico de la esquizofrenia, tapan de hecho diferencias psicopatológicas fundamentales que determinan organizaciones diná micas radicalmente distintas. Por ejemplo, las manifestaciones delirantes ocupan un lugar diferente y tiene funciones distintas en los dos tipos de cuadros presentados. En el nino psicótico convertido en esquizofrénico, el delirio participa en los procesos defensivos precoces, rellenando el espacio intersubjetivo : trata así de colmar el vacío psíquico intersubjetivo, intentando disimular activamente la causa, es decir la capacidad de separarse del objeto ; la reactivación de este tema en el proceso de la adolescencia obliga a que algunos pacientes de este tipo erijan nuevas construcciones defensivas para reforzar esa renegación. En el esquizofrénico “ de novo ”, ai contrario, el delirio surge como un medio eficaz de puesta a distancia del otro : distancia real y también simbólica mediante la creación de una neo-realidad. En este caso el delirio aleja al otro impidiendo la realización de la fantasia incestuosa, cuando sin embargo en el nino psicótico convertido en esquizofrénico prevalece la tendencia al acercamiento, a abolir las distancias en un movimiento de renegación de la separabilidad del objeto. Estas distinciones no dejan de tener consecuencias en algunos funcionamientos psíquicos complejos que parecen diferenciar a los esquizofrénicos y a los niños psicóticos convertidos en esquizofrénicos : por ejemplo en los procesos de adquisición de conocimientos que podrían ser un indicio clínico de diferenciación entre los dos grupos. La metamorfosis del modo de expresión sintomá tico entre la primera infancia y la adolescencia no nos parece suficiente para descartar la idea de continuidad psicopatológica entre psicosis del nino y ciertas manifestaciones de aspecto esquizofrénico de la adolescencia que plantean la cuestión del diagnóstico de estas manifestaciones o de la existencia de sub-grupos altamente significativos en la entidad nosográ fica de la esquizofrenia en las clasificaciones intemacionales. Por otra parte, las similitudes sintomá ticas de la adolescencia ( “ la via final común ” ) no deben hacemos pasar por alto las diferencias de organización psicopatológica subyancente de la que se encuentran rastros cuando no se contenta uno con un diagnóstico basado en criterios esencialemente descriptivos y que se interesa uno por los detalles de la diná mica de los pacientes. Estas consideraciones pueden modificar nuestro punto de vista sobre la noción de vulnerabilidad, ya que esta puede tener un valor distinto según los dos tipos psicopatológicos estudiados.
