La couverture santé universelle et la diagonalisation de l’assurance maladie sociale : leçon d’une évaluation contingente en Tunisie

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La Tunisie, à l’instar de plusieurs pays de la région du Moyen Orient et de l’Afrique du Nord, a entrepris des politiques de santé visant l’extension de la couverture maladie à toute la population par les soins de santé nécessaires en visant l’objectif de la couverture santé universelle (CSU). Cependant, en présence des obstacles structurels de l’informalité et du chômage, la couverture des groupes formels et ceux pauvres par certains mécanismes de protection sociale reste incapable d’atteindre la CSU en laissant pour compte les travailleurs informels et les sans-emplois. L’objectif de la CSU nécessite la participation des non couverts qui savent le mieux quelles sont leurs préférences et donc leur utilité. C’est essentiellement sur ce principe que se construit l’idée de la diagonalisation du droit à l’affiliation à l’assurance maladie sociale pour les non formels. Les résultats d’une étude d’évaluation contingente en Tunisie sur un échantillon de travailleurs informels et de sans-emploi confirment les hypothèses selon lesquelles l’informalité n’est pas un choix irrévocable des individus et qu’il est possible de diagonaliser l’affiliation à l’assurance maladie de la caisse nationale au-delà des formels. La diagonalisation de l’assurance maladie implique donc une orientation de l’ouverture du droit à l’affiliation aux non formels nonobstant la condition administrative de justification d’une activité déclarée. Une diagonalisation de l’affiliation à l’assurance sociale pour les non formels est de nature à améliorer leur accessibilité financière aux soins de santé nécessaires ainsi que le financement du système de santé dans son ensemble.

Tunisia, like many countries of the Middle East and North Africa region, has implemented several health sector reforms to extend coverage of the whole population towards the goal of Universal Health Coverage (UHC). Nevertheless, due to the structural barriers of informality and unemployment, social health insurance coverage of formal groups and poorer people with a state-subsidized scheme remains unable to reach UHC. Thus informal workers and unemployed are left behind. Achieving the UHC goal involves the consistent participation of the non-covered who are the most concerned to address their preferences and they know better their utility. It is mainly based on this principle that is proposed the idea of diagonalization of the enrollment of non-formal groups to social health insurance. Results from a contingent valuation study in Tunisia dealing with a sample of informal workers and unemployed people support the hypotheses that informality is not an irrevocable choice of the non-covered and that is possible to diagonalize enrollment to national health insurance fund beyond the sphere of formal groups. The diagonalization of health insurance means bending the opportunity to enrol formal health insurance to non covered groups without the prerequisite condition of declared activity. The diagonalization of social health insurance enrollment to non-formal groups may improve their access to the health care services and the whole health system financing.