Place de l’écho-endoscopie avec ponction pour la prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas

Résumé Fr En

Les tumeurs kystiques pancréatiques sont fréquentes dans la population générale à partir de l’âge de 50 ans (5-10 %) et sont le plus souvent découvertes fortuitement. Il est primordial de différencier les tumeurs kystiques avec un risque de dégénérescence : la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse pancréatique, le cystadénome mucineux, la tumeur solide et pseudo-papillaire pancréatique ; des tumeurs kystiques avec un risque de dégénérescence nul ou exceptionnel : le cystadénome séreux, le lymphangiome kystique, le kyste lympho-épithélial. De plus, ces tumeurs kystiques pancréatiques devront être différenciées des lésions kystiques bénignes comme le pseudo-kyste, la duplication intestinale ou la dystrophie kystique sur pancréas aberrant. Lorsque le contexte clinique et l’aspect radiologique ne permettent pas de conclure, l’écho-endoscopie avec ponction, et analyse du liquide intra-kystique est utile pour déterminer la nature du kyste pancréatique. Des techniques récentes comme l’endomicroscopie confocale laser ou la biopsie des parois guidées par échoendoscopie augmenteraient la performance diagnostique de l’écho-endoscopie par rapport à l’aspect morphologique seul. De plus l’analyse biochimique (ACE, amylase et glucose) et génétique ( K-RAS, GNAS, VHL, CTNB1) du liquide intra-kystique ont une excellente sensibilité pour distinguer les tumeurs kystiques mucineuses, des tumeurs non mucineuses. Lorsque le diagnostic de tumeur kystique pancréatique mucineuse est établi, l’évaluation de son pronostic est indispensable afin de choisir entre une surveillance et une chirurgie pancréatique préventive. L’écho-endoscopie joue un rôle majeur en mettant en évidence des signes morphologiques de mauvais pronostic. De plus la présence de certaines mutations génétiques dans le liquide intra-kystique ( SMAD4, CDKN2A, TP53, PIK3CA et/ou PTEN) serait associée à un risque de dégénérescence du kyste mucineux. En conclusion, l’écho-endoscopie avec ponction est un examen indispensable pour optimiser la prise en charge des tumeurs kystiques pancréatiques.

Pancreatic cystic tumours are common in the general population after 50 years (5-10%) and are most often discovered incidentally. It is important to differentiate between cystic tumours with a risk of cancer: IPMN, mucinous cystadenoma, solid and pseudopapillary pancreatic tumour; and cystic tumours with no or exceptional risk of cancer: serous cystadenoma, cystic lymphangioma, lymphoepithelial cyst. Furthermore, these pancreatic cystic tumours should be differentiated from benign cystic lesions such as pseudocyst, intestinal duplication or cystic dystrophy of duodenal wall in heterotopic pancreas. When the clinical context and radiological appearance do not allow a conclusion, EUS with FNA and analysis of the pancreatic cyst fluid is essential to optimize the diagnosis accuracy. Recent techniques such as confocal laser endomicroscopy and cyst wall biopsy, guided by EUS, would increase the accuracy of EUS compared to imaging. In addition, analyses of biochemical (CEA, amylase and glucose) and genetic ( K-RAS, GNAS, VHL, CTNB1) cyst fluid have excellent sensitivity in differentiate mucinous from non-mucinous cystic tumours. When the diagnosis of mucinous pancreatic cystic tumour is documented, evaluation of its prognosis is essential in order to choose between surveillance and preventive pancreatic surgery. EUS has a major role to demonstrate morphological signs of poor prognosis. In addition, the presence of genetic mutations in the cystic fluid ( SMAD4, CDKN2A, TP53, PIK3CA and/or PTEN) would associated with risk of malignant cyst. In conclusion, EUS with FNA, with analysis of the fluid and the cystic walls, is essential to improve the management of pancreatic cystic tumours.