Traitement des métastases hépatiques colorectales : la stratégie de l’épargne parenchymateuse

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Les métastases hépatiques colorectales (MHCR) ont permis à la chirurgie de s’introduire dans le traitement de la maladie métastatique, domaine qui ne lui était pas initialement naturel. L’histoire de cette chirurgie est emblématique de l’évolution de la chirurgie oncologique : d’abord timide puis de plus en plus agressive avant d’amorcer une désescalade recentrée sur des buts redéfinis. Comme souvent en chirurgie, la technique a fréquemment primé sur la compréhension de la biologie avant que l’homéostasie hépatocytaire capable de compenser les agressions chirurgicales soit comprise aussi comme un risque majeur de stimulation de la croissance tumorale. Aujourd’hui, la biologie éclaire les choix chirurgicaux. Seules les métastases sont des cibles et le parenchyme sain doit être préservé au mieux. Il faut enlever le minimum à chaque opération pour pouvoir opérer plusieurs fois le patient si nécessaire. Le recours aux techniques hypertrophiantes ainsi que les techniques en deux temps doit être limité au seul risque d’insuffisance hépatique postopératoire. Ainsi se trouve être définie la prise en charge moderne des MHCR par chirurgie d’épargne parenchymateuse, approche plus « chimio-compatible » que la chirurgie extensive et donc facilitatrice d’un dimensionnement thérapeutique multidisciplinaire. Demain, la biologie moléculaire permettra de mieux sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un traitement local.

Colorectal liver metastases (CRLM) have been the focus for surgery in the treatment of metastatic disease, an abnormal domain for it initially. The story is a paradigm of the evolution of surgical oncology: first cautious, it became more and more aggressive before deescalating onto specific targets. As is often the case, surgeons were more inspired by technique than biology until they learned that hepatocyte homeostasis also triggers tumor growth. Today, biology offers a new insight into surgical strategies. Only CRLMs are targets and healthy parenchyma should be spared at the best. Remove few to remove several times in a recurrent disease. The use of portal vein obliteration as well as two-stage surgeries must be limited to sole cases with a risk of postoperative liver failure. Thus, the modern surgical treatment of CRLM is a parenchymal sparing surgery, a multidisciplinary approach more compatible with chemotherapy than extensive surgery. In the future, molecular biology will help selecting patients who can benefit from a local treatment.