Nouvelles cibles thérapeutiques de l’hypertension portale du cirrhotique

Résumé Fr En

L’hypertension portale (HTP) et ses complications sont des déterminants majeurs du pronostic du patient cirrhotique, en particulier lorsque le gradient de pression porto-systémique est supérieur à 12 mmHg. La physiopathologie de l’HTP chez le cirrhotique repose sur plusieurs mécanismes impliquant à la fois une augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques, d’origine fonctionnelle par le biais d’un déficit en monoxyde d’azote (NO) ou structurelle par le biais du remodelage hépatique secondaire à la fibrogenèse et aux microthromboses, et une augmentation du débit splanchnique par le biais d’une hyperproduction systémique de NO, aboutissant à l’activation du système rénine-angiotensine et à la néo-angiogénèse. L’état pro-inflammatoire local et systémique secondaire à la translocation bactérienne semble également jouer un rôle dans l’HTP chez le cirrhotique. En dehors du traitement étiologique de la cirrhose, le traitement pharmacologique de l’HTP repose actuellement sur les bêtabloquants non cardio-sélectifs et les vasoconstricteurs splanchniques permettant une réduction du flux portal. L’efficacité suboptimale, voire la toxicité de ces traitements, justifie le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques. Une meilleure connaissance des mécanismes physio-pathogéniques de l’HTP a permis l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques, dont plusieurs ont déjà fait l’objet d’essais cliniques, qui seront discutées dans cette revue.

Portal hypertension (PHT) and its complications are major determinants of the prognosis of the cirrhotic patient, especially when the porto-systemic gradient pressure is greater than 12 mmHg. The pathophysiology of PHT in cirrhotics is based on several mechanisms involving both an increase in intrahepatic vascular resistance, of functional origin through a deficit of NO, or structural through hepatic modeling secondary to fibrogenesis and microthrombosis, and increased splanchnic flow through systemic NO hyperproduction, leading to activation of the renin-angiotensin system and neo-angiogenesis. The local and systemic pro-inflammatory state secondary to bacterial translocation also seems to play a role in PHT in cirrhotic patients. Apart from the etiological treatment of cirrhosis, the pharmacological treatment of PHT currently relies on non-cardio-selective beta-blockers and splanchnic vasoconstrictors allowing a reduction in portal flow. The suboptimal efficacy, even the toxicity of these treatments justifies the development of new therapeutic strategies. A better understanding of the physiopathogenic mechanisms of PHT has enabled the identification of new therapeutic targets, several of which have already been the subject of clinical trials, which will be discussed in this review.