Place de la laparoscopie en chirurgie hépatique

Résumé 0

Introduction : La première résection hépatique par laparoscopie a été effectuée en 1991. Néanmoins cette approche pour ce type d'intervention a pendant longtemps eu de la peine à se développer en raison des difficultés techniques qu'elle présente ainsi que de la peur des complications. De plus, les exigences oncologiques lors de la résection de lésions malignes se doivent d'être respectées. Ainsi, le risque des tranches de section positives, de dissémination tumorale ou de récidive au niveau du site d'extraction a longtemps limité cet abord au traitement de lésions bénignes. Cependant, les avancées techniques ainsi que l'expertise grandissante des opérateurs a permis d'étendre les indications et nous pouvons actuellement affirmer que la quasi-totalité des résections hépatiques sont réalisables par laparoscopie. En effet, la faisabilité - voire l'avantage - d'effectuer des résections hépatiques par laparoscopie de tumeurs jusqu'à 10 centimètres, d'opérer dans tous les segments, de traiter des tumeurs proches du hile, des veines hépatiques majeures ou de la veine cave inférieure a été démontrée. Les avantages de la laparoscopie en terme de morbidité globale avec une diminution des pertes sanguines, de la durée des séjours hospitaliers, de la prise d'analgésiques oraux ainsi que du taux des tranches de section positives dans les résections de tumeurs malignes ont également été prouvés. Cependant, on sait que de telles interventions nécessitent une expertise à la fois en chirurgie hépatique et en laparoscopie de la part des opérateurs et une courbe d'apprentissage a été clairement montrée. La question actuelle est de savoir quelles sont les indications à une résection par laparoscopie. Très récemment, Ban et al. ont établi un score permettant de prévoir la difficulté de la résection hépatique effectuée par laparoscopie. Ce score permet de séparer les interventions en trois niveaux de difficultés : bas, intermédiaire et haut. Matériel et méthode : Ce travail est une étude rétrospective de tous les patients ayant bénéficié d'une résection hépatique par voie laparoscopique entre janvier 2009 et janvier 2013 au CHUV. Seules les résections de lésions malignes ont été retenues. Les données démographiques, les diagnostics menant à l'intervention et le type de résection étant les endpoints et le temps opératoire, les complications per et post opératoires, ainsi que le temps d'hospitalisation les outcomes. Résultats : 15 patients ont été retenus. Les indications opératoires étaient des carcinomes hépatocellulaires dans 9 cas et des métastases d'origine colorectale dans 6 cas. Les résections étaient dans 7 cas des lobectomies gauche (segments II et III), dans 3 cas des résections atypiques, dans 3 autres cas des segmentectomies et dans 2 cas des hépatectomies droites. Il y a eu 53% de complications mineures (Clavien I et II) et 7% de complications moyennes (Clavien IIIa) et aucun patient n'est décédé. Le temps d'hospitalisation après l'opération était de 11 jours en moyenne. Conclusion : Les résections hépatiques par laparoscopie sont pratiquées de plus en plus largement dans de nombreux centres. Ce travail montre des résultats similaires à ceux pouvant être retrouvés dans la littérature. Nous recommandons de suivre la publication prochaine de guidelines, notamment celles de la 2ème conférence de consensus sur la résection hépatique par laparoscopie. Nous concluons également que le score de difficulté est un bon outil et recommandons aux opérateurs de l'utiliser.